Prof. Dr. Juan M. Guzmán

PIURIA

Piuria es la presencia de pus (glóbulos blancos muertos) en la orina.

Bacteriuria es la presencia de bacterias en la orina.

Puede haber piuria sin bacteriuria (piuria abacteriana).

La orina normal no tiene pus y los glóbulos blancos si se encuentran en ella, no deben ser más que 4 a 5 por gran campo microscópico observado en un análisis convencional de laboratorio.

La piuria enturbia la orina, pero es necesario recordar que toda orina normal que se conserva, se enturbia.

La piuria requiere un diagnóstico de certeza, un diagnóstico de su origen y un diagnóstico de etiología presuntiva.

a) Diagnostico de Certeza

Siempre que la orina sea turbia, se debe hacer un análisis microscópico del sedimento de la orina recién emitida e investigar las posibles causas de una falsa piuria.

La falsa piuria puede ser provocada por:

- una intensa bacteriuria.
- una eliminación fortuita de uratos (la orina se aclara al calentarla).
- una fosfaturia o una hipercalciuria (la orina se aclara con la acidificación agregándole unas gotas de ácido acético).
- la epiteliuria (por descamación exagerada del urotelio).
- la quiluria (por eliminación de partículas de grasa en las fístulas linfourinarias).
- cuando se mezcla con el eperma (espermaturia de la retroeyaculación).

La orina piúrica puede ser alcalina o ácida.

La existencia de orinas piúricas, ácidas y sin gérmenes (piuria ácida abacteriana) hace sospechar su origen tuberculoso.

La piuria puede ser microscópica, acompañarse con filamentos, ser turbia, de franco carácter purulento, ser cremosas y aún pútridas.

b) Diagnóstico de su origen

No siempre es fácil determinar el origen de la piuria. (Ver Fig.).

La piuria puede tener origen en el aparato urinario o éste provocarla porque otros órganos vecinos lo inflaman.

Así puede ocurrir en las fístulas uroentéricas, anexos femeninos, etc.

Cuando el pus se origina en la uretra anterior se denomina piouretrorragia o piouretrorrea.

En la piouretrorrea, el pus mana del meato de la uretra en forma constante en forma de gotas que manchan la ropa y pegotean al meato.

Puede provocarla la uretritis, la estrechez de la uretra, los divertículos uretrales, la cowperitis y la prostatitis.

La piouretrorrea es habitual en la etapa aguda de las enfermedades venéreas como la gonoccocia (o blenorragia) y la infección por enterobacterias y chlamidias.

La piuria de causa prostática (prostatitis) se intensifica después del masaje prostático.

La piuria de causa vesical no es generalmente intensa dejando poco sedimento cuando se conserva.

La piuria de causa vesical puede ser provocada por cistitis, divertículo vesical, retención vesical crónica, vejiga neurogénica, litiasis vesical, y cáncer de vejiga.

La piuria de causa ureteral puede ser provocada por megauréter, reflujo vésicoureteral, litiasis ureteral, divertículo del uréter y tumor ureteral.

La piuria de causa renal más frecuente es la litiasis renal.

La tuberculosis renal da piuria persistente, así como la pionefrosis, el tumor renal, la uronefrosis y la pielonefritis.

c) Diagnóstico de etiología presuntiva

El diagnóstico del origen de la piuria, requiere el auxilio de métodos complementarios de diagnóstico, entre ellos:

- el análisis completo de orina.
- un urocultivo, con conteo de colonias y antibiograma.
- análisis hematológicos convencionales.
- las ecografías del aparato urinario con cistografía pre y post micción.
- Rx. simple de árbol urinario y urograma excretor.
- TAC del aparato urinario.

Con estos exámenes el médico clínico podrá tener acceso a un diagnóstico presuntivo de causa de la piuria y recabar la interconsulta con el especializado.

BACTERIURIA e INFECION URINARIA

Se entiende como bacteriuria la eliminación de gérmenes por la orina recientemente emitida.

La presencia de bacterias o bacteriuria en la orina es un hecho frecuente.

La turbidez que presentan estas orinas se debe exclusivamente a la cantidad de gérmenes que hay en suspensión.

Bacteriuria no es sinónimo de infección ni de inflamación urinaria.

La bacteriuria puede existir sin estar asociada a ningún parámetro que indique inflamación.

El término de bacteriuria sólo debe ser empleado para designar ese hecho en forma exclusiva sin ninguna otra preestimación de criterio que insinúe una causa que la provoque.

La existencia de bacterias en la orina recientemente emitida se presta a una serie de variantes que debe ser considerada en cada oportunidad.

Se ha estipulado una concentración teórica de gérmenes de > 100.000 col/ml. de orina del chorro medio de una micción, sobre la que la bacteriuria sería significativa y se asociaría a probable infección.

El urotelio no se inflama. Cuando es agredido se descama y se elimina con la orina en el sedimento en forma de células muertas.

Los tejidos suburoteliales formados por tejido conjuntivo, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, son los únicos capaces de inflamarse y permitir salir la urina leucocitos muertos (piuria) y eritrocitos (hematuria).

La bacteriuria solo significa la presencia de bacterias en la orina y puede ser denominada infección urinaria pero por si sola no se debe concluir con ningún diagnóstico de inflamación urinaria sino se acompaña de otros signos y/o síntomas que la acompañen como la piuria, la hematuria y los síntomas irritativos.

La inflamación puede tener un origen infeccioso o no infeccioso. La bacteriuria puede o no estar acompañada de inflamación del aparato urinario.

Si hay infección urinaria los gérmenes aparecen en la orina y puede no haber ningún signo o síntoma de inflamación.

Pueden estar disminuidos de cantidad o ausentes por:

- un tratamiento antibiótico previo.
- acción de algún antiséptico instilado.
- retención vesical insuficiente.
- Tuberculosis.
- baja densidad de la orina (< 1.003).
- Formas L o Protoplastos.
- Obstrucción ureteral o piélica completa.
- Gérmenes que requieren investigación específica (Clamydias, etc.).

La enfermedad infecciosa del aparato urinario se produce cuando los gérmenes violan la integridad del urotelio y penetran en el tejido suburotelial.

Los gérmenes pueden llegar al tejido suburotelial por vía vascular sanguínea o linfática, o hacíéndolo en forma directa por una agresión traumática (cateterismo, punción séptica).

Para que la infección urinaria ocurra son necesarias condiciones predisponentes:

1- una mayor agresividad bacteriana para romper la barrera urotelial.
2- la mayor agresividad bacteriana se incrementa con la mayor concentración de los gérmenes.
3- una mayor permeabilidad del urotelio sea por lesión directa, destrucción de sus uniones celulares o por     disminución de su inmunidad local.
4- un aumento sostenido de la presión dentro de la vía urinaria con respecto a la resistencia de salida de la     orina.

Etiopatogenia

Es llamativo el hecho de cómo la presencia de bacterias en la orina puede no estar acompañada de ninguna manifestación de inflamación.

Esa falta de manifestaciones de inflamación puede estar explicada por:

a- una disminución del número y la virulencia de los gérmenes.
b- A la indemnidad urotelial y a las defensas inmunitarias del tejido mesenquimal que sostiene al urotelio.
c- presiones intraurinaria bajas ( por debajo de 30 cm. de agua en forma sostenida).

Las condiciones determinantes lo establecen el número y agresividad de los gérmenes.

Las condiciones predisponentes la forman la resistencia del urotelio a la penetración bacteriana y a la presión dentro de la vía excretora.

Ha sido comprobado que si la presión dentro de la vía excretora (conteniendo bacterias) se sostiene por encima de los 40 cm. de presión de agua, la inflamación por infección es inevitable.

Toda obstrucción orgánica o funcional de la vía excretora facilita la pululación y agresividad de los gérmenes.

La entrada de los gérmenes en el aparato urinario puede hacerse:

a- Por vía sanguínea y filtrados en el riñón provenientes de focos intestinales, dentario, amigdalinos o cutáneos.
b- Por vía ascendente, subiendo por la uretra hacia la vejiga, o a través de una instrumentación (punción, cateterismo o     cistoscopía).

La infección de la vejiga no da fiebre.

Pero sí la da cuando los paréquimas que drenan en ella deben vencer una presión mayor de 40 cm. de agua en forma sostenida.

Etiología

Los gérmenes capaces de provocar infecciones urinarias son:

a) Gramnegativos: (enterobacterias) Escherichia coli Klebsiella, Proteus, Pseudomonas , Serratia y Citrobacter.
b) Grampositivos: Estreptococo faecalis y Estafilococo faecalis.

Sintomatología

Las inflamaciones infecciosas del aparato urinario superior se caracterizan por:

1- sindrome febril.
2- dolor lumboabdominal.
3- compromiso del estado general.
4- síntomas vegetativos asociados: inapetencia, epigastralgia, vómitos.
5- las bacterias provenientes del aparato urinario superior están recubiertas por inmunoglobulinas específicas detectables en      pruebas de laboratorio.

Las inflamaciones infecciosas del aparato urinario inferior se caracterizan por:

1- urgencia e imperiosidad miccional.
2- sin alteración del estado general ni fenómenos vegetativos.
3- cursa sin fiebre (si no se complica o asocia con una prostatitis aguda).

Diagnóstico

El diagnóstico de las infecciones urinarias debe establecer el germen causal y el antibiótico que lo controle.

Esto se consigue con el urocultivo, conteo de colonias y antibiograma de la orina.

El diagnóstico de las condiciones predisponentes debe establecer si existe obstrucción urinaria y si ella está asociada a otras patologías, como tumores (adenoma o carcinoma de la próstata), estrechez de la uretra, litiasis (vesical, piélica,) o malformaciones (válvulas uretrales, uronefrosis megauréter, reflujo vesicoureteral).

Las condiciones predisponentes de la infección urinaria más frecuentes son:

a- la obstrucción urinaria.
b- la existencia de residuo postmiccional.
c- la existencia de litiasis o cuerpos extraños intraurinarios.
d- la existencia de un tumor urinario.

Determinar el factor predisponente requiere estudios urológicos específicos que deben ser monitoreados por el urólogo especializado.

Tratamiento

La base de todo tratamiento de la infección urinaria es mantener un régimen de bajas presiones dentro de ella, tratando la obstrucción y combatiendo la infección con el antibiótico correspondiente.

Hasta que esa condición no se resuelva el germen debe ser combatido con los antibióticos indicados por el antibiograma urinario.

Ante una infección urinaria acompañada de síntomas irritativos, la orina debe ser recogida asépticamente para hacer en ella un análisis completo, de sedimento urinario, urocultivo con conteo de colonias con identificación de gérmenes, bacterias, parásitos y hongos, con antibiograma correspondiente.

Sin esperar los resultados de ese análisis se puede iniciar el tratamiento antibiótico de acuerdo al peso del paciente y al grado de suficiencia renal.

En las infecciones del aparato urinario superior los antibióticos indicados mas frecuentemente son:

- Quinolonas fluoradas: Norfloxacina, Ciprofloxacina.
- Aminoglucósidos: Gentamicina, Amikacina.
- Betalactámicos: Amoxicilina con Sublactam.

En estas infecciones el estado del paciente puede obligar a su internación para su mejor control y asistencia.

Los síntomas irritativos del aparato urinario inferior no siempre son sinónimo de una infección urinaria baja.

Para iniciar un tratamiento antibiótico en estos casos, la orina del chorro medio miccional debe ser investigada con un urocultivo y antibiograma y de acuerdo a sus resultados recién iniciar el tratamiento con la droga apropiada.

Mientras tanto, si los síntomas lo exigen, el paciente debe mantener un régimen dietético, blando, atóxico, y fraccionado. Debe ingerir agua en la cantidad que demande su sed sin incrementar esa ingesta para no aumentar la polaquiuria que altera el confort y le perturba el reposo.

Pueden estar indicados los analgésicos y antiespasmódicos en forma de supositorios o inyectables si existe intolerancia para ingerir medicamentos por boca.

Una vez recogida la orina y comprobada la bacteriuria significativa, el tratamiento quimioterápico debe ser usado por un término de cinco a siete días.

Los gérmenes responsables de esta infecciones son habitualmente enterobacterias que responden a:

- Sulfas: Trimeptoprima/sulfametoxazol.
- Quinolonas: Acido Nalidíxico, Acido Pipemídico. Qinolonas fluoradas (Norfloxacina, Ciprofloxacina).

Después de 5 a 7 días de tratamiento quimioterápico, este se suspende y después de 48 horas se solicita un nuevo análisis completo de orina, sedimento urinario y urocultivo de control, aunque los síntomas hayan remitido completamente.

La persistencia de piuria abacteriana obliga a un examen urológico completo y la investigación específica del bacilo de Koch en la orina.

OXALURIA

El exceso de eliminación por la orina de ácido oxálico o sus sales puede alterar el aspecto de la orina recientemente emitida enturbiándola y agregándole un sedimento blanquecino.

La eliminación normal de oxalatos en la orina de un adulto, no debe superar los 40 mg. por día.

El ácido oxálico proviene en pequeña proporción de factores internos.

La mayor cantidad es fruto del aporte exógeno a través de los alimentos como el chocolate, el café, las verduras de hoja, los espárragos, la remolacha, el ruibarbo, las frambuesas, los arándanos, la ciruela, el jugo de uva, los jugos cítricos y las almendras.

Gran parte del ácido oxálico ingerido se metaboliza en el hígado y el resto se elimina por la orina y materia fecal.

El ácido oxálico y sus sales provistas por los alimentos, pueden ser absorbidos en forma excesiva por el intestino.

Procesos gastroenterológicos como la gastritis, las entero y colopatias funcionales y la disbacteriosis intestinales pueden se causa de un aumento de absorción de oxalatos.

La insuficiencia hepática es un factor que aumenta la eliminación de oxalatos por la orina.

La eliminación del ácido oxálico por la orina alcalina se hace en forma de oxalato de calcio que es insoluble en agua aunque es soluble en la orina en la que precipita al cabo de algunas horas de mantenerla en reposo.

Si esta orina se asocia a hipercalciuria, la orina turbia se aclara con el agregado de ácido acético.

La hiperoxaluria predispone a la formación de cristales de ácido oxálico que al asociarse a iones de calcio forman arenillas y cálculos urinarios de oxalato de calcio.

La hiperoxaluria sólo enturbia la orina si se asocia a hipercalciuria y la orina mantiene su pH alcalino.

La hiperoxaluria aislada puede dar síntomas irritativos y dolorosos en el aparato urinario como: ardor miccional, lumbalgia, cólico renal y hematuria.

La oxaluria suele estar asociada a trastornos intestinales que facilitan la reabsorción de calcio y lo ofrecen en mayor cantidad al riñón.

Tratamiento

Si la orina se enturbia por oxaluria e hipercalciuria y el paciente tiene síntomas urinarios y trastornos digestivos, debe ser inicialmente tratado por un gastroenterólogo en la tentativa de mejorar los síntomas abdominales.

Si los síntomas persisten y la turbidez de la orina se mantiene por hiperoxaluria, se pedirán los análisis de sangre y orina para analizar las cifras del calcio, ácido úrico, fósforo, ácido cítrico y ácido oxálico en sangre y orina de 24 hs.

La hiperoxaluria sólo adquiere valor clínico urológico y capacidad de formar cálculos si se asocia a hipercalciuria.

La hiperoxaluria por si sola no es capaz de formar cálculos aislados pero puede dar síntomas irritativos en el aparato urinario inferior: ardor miccional y polaquiuria.

Al tratamiento con Piridoxina (vit. B6) y el régimen dietético reducen la eliminación urinaria de oxalatos.

FOSFATURIA

Si se eliminan en mayor cantidad que lo normal, los fosfatos de calcio de la orina la enturbian y le dan un sedimento visible a simple vista.

La turbidez de la orina se debe a la combinación de los iones libres del ácido fosfórico con los iones de calcio.

En un adulto normal, el ácido fosfórico, aparece en la orina de 24 hs. en cantidades tan pequeñas como de 0,036 a 0.045 gr. por Kg. de peso.

En la verdadera fosfaturia esa eliminación alcanza valores mayores de 0.050 gr/kg. de peso.

Los fosfatos que aparecen en la fosfaturia son derivados del ácido fosfórico del metabolismo proteico.

La fosfaturia verdadera adopta dos formas, una aguda y otra crónica.

En forma aguda pueden aparecer por causas endógenas como sucede en la fatiga y en las crisis febriles de las enfermedades infecciosas.

En la forma crónica, puede aparecer por causas endógenas o exógenas como ocurre en la diabetes, la tuberculosis urinaria o por la ingesta abundante de carnes vacunas.

La orina con excesos de fosfatos es de color turbio-blanquecino.

Dejándola enfriar forma en el fondo del vaso, un depósito semejante a copos de algodón.

La orina fosfatúrica es de pH alcalino (>7).

Por su turbidez, puede ser confundida con orinas piúricas, oxalúricas quilúrias y en especial con la hipercalciuria (o pseudofosfaturia) de las litiasis urinarias.

La orina con hiperfosfaturia verdadera, es alcalina y se aclara inmediatamente con unas gotas de ácido acético o ácido nítrico, salvo que esté asociada a piuria.

Cuando se asocia a infección urinaria, puede predisponer a la formación de cálculos urinarios de orinas alcalinas.

El exceso de eliminación de fosfatos con la orina de por sí da pocos síntomas.

Los pacientes suelen consultar por ardor miccional y en ocasiones haber eliminado una masa gelatinosa al final de una micción que es un conglomerado de fosfatos amorfos (fosfatorrea).

La falsa hiperfosfaturia o hipercalciuria se observa en orinas alcalinas o de baja acidez (por .exceso de eliminación de álcalis) y es un factor predisponente de primer nivel en la formación de cálculos urinarios.

La hipercalciuria (o pseudofosfaturia) puede ser de tipo absortiva, reabsortiva o renal.

Puede aparecer por:

- exceso de administración de vitamina D2.
- Inmovilización.
- afecciones gástricas (gastritis de pacientes en tratamiento con alcalinos).
- por infección urinaria (al alcalinizar la orina y transformación de la urea urinaria en carbonato de amonio).
- por acidosis hiperclorémica (de los derivados urinarios al intestino).
- por vicios dietéticos (de los que ingieren exceso de lácteos o medicamentos alcalinos).
- por disminución de la eliminación de calcio por el intestino (enteritis y diarreas crónicas).
- por hiperparatiroidismo.
- de causa no determinada (esencial).

La fosfaturia verdadera si es discreta y esporádica no tiene ninguna consecuencia clínica pero si es alta, predispone a la infección urinaria y a la formación de cálculos.

ESPERMATURIA

La espermaturia es la eliminación de esperma con la orina.

La existencia de algunos espermatozoides en la orina recientemente emitida no tiene importancia ni tiene valor clínico.

La eliminación de esperma que aparece después de un acto sexual, provoca infecundidad.

En la espermaturia, la orina mezclada con el esperma aparece después de un acto sexual.

Esta orina muestra en suspensión el semen eliminado en forma de bandas mucosas que sedimentan cuando la orina se deja en reposo.

Normalmente el semen se acumula en la uretra prostática antes de ser eyaculado.

La eyaculación implica el cierre del cuello vesical, la apertura del esfínter de la uretra y la contracción de la uretra prostática y bulbar que lo proyecta al exterior.

Le espermaturia aparece en la micción después que el semen acumulado en la uretra, se eyacula a la vejiga por falla en el cierre del cuello vesical que no le impide el retroceso.

Este fenómeno llamado retroeyaculación, puede estar provocado por causas neurológicas o lesión de la musculatura del cuello vesical.

Las causas neurológicas pueden ser congénitas (mieomeningocele) disfunciones vésico-uretrales neurogénicas, (lesionados medulares) resección de los ganglios simpáticos retroperitoneales de los vaciamientos ganglionares por cáncer del testículo y en la simpaticectomía lumbar.

Las causas orgánicas son secundarias a la sección o resección de la musculatura del cuello vesical como en la adenomiomectomía y la prostatectomía.

Tratamiento

El tratamiento de la retroeyaculación es decepcionante.

Los resultados esperados con el tratamiento con medicamentos alfaestimulantes, que facilitan el cierre del cuello vesical, o las operaciones de la cirugía plástica del cuello vesical dieron resultado perdurable.

La retroeyaculación causa la sensación de pérdida del paso del esperma por la uretra, añorada en aquellos que la tuvieron.

En la retroeyaculación congénita ese planteo no existe y solo debe analizarse la posibilidad de fecundación de un paciente que no puede eliminar el semen al exterior.

Los planes de fecundidad in vitro deben ser encarados una vez comprobada la existencia de semen fecundante en la orina recogida por cateterismo después de un acto sexual.

QUILURIA

Se denomina quiluria la eliminación de linfa mezclada con la orina.

Normalmente, la linfa contenida en el sistema linfático, se vierte en la sangre por los conductos linfáticos y no pasa a la orina.

Cuando eso ocurre tiñe la orina de un blanco lechoso o blanco rosado si se le agrega hematuria.

Dejando esa orina en reposo se forma un coágulo lechoso-gelatinoso, que sobrenada a la orina ligeramente turbia.

Sintomatología

El paciente quilúrico consulta porque orina "con leche" y ha notado constipación pertinaz, descenso de peso y astenia progresiva.

Estos síntomas pueden aparecer sin una causa aparente, acompañados por hematuria "fantasma", después de una operación sobre el riñón o es un fenómeno común en su habitat tropical.

Puede haber edema de ambos miembros inferiores y edema escrotal que no disminuye con el reposo.

En algunos enfermos se acompaña con hepatoesplenomegalia, anemia y ascitis.

Diagnóstico

La orina quilúrica puede ser confundida con la piuria severa.

Aunque puede asociarse a la piuria y a la hematuria, el diagnóstico de certeza se hace con el examen microscópico de orina que muestra gran cantidad de linfocitos y corpúsculos de grasa que se tiñen de negro con el ácido ósmico.

La orina quilúrica se aclara con el agregado de éter.

Etiología

La eliminación de linfa por la orina es un hecho anormal que puede llevar a la desnutrición y a la muerte.

Este fenómeno ocurre por una comunicación anormal entre un vaso linfático y la vía excretora urinaria.

La comunicación más frecuente se hace a nivel renal.

La quiluria puede tener un origen parasitario o no parasitario.

Las causas parasitarias se deben al ingreso en los vasos linfáticos hipogástricos y abdominales por el parásito tropical Filaria brancofti que llegan al riñón por vía arterial obstruyen sus linfáticos y protruyen en la vía excretora poniendo en comunicación la fístula linfourinaria por múltiples trayectos.

Las causas no parasitarias son: taumatismos renales, cirugía renal (nefrectomía parcial), tuberculosis, cáncer de riñón, sífilis urinaria e intoxicación por óxido de carbono, fósforo o mercurio que son capaces de hacer una fístula linfourinaria.

Diagnóstico

Debe hacerse el diagnóstico de existencia, de localización y certificación etiológica de esa fístula.

El diagnóstico de existencia se hace observando el aspecto lechoso de la orina que aparece después de una cirugía renal o sin motivo aparente o en los que trabajan en áreas endémicas de filarosis (áreas pantanosas del trópico).

La quiluria se certifica con el examen microscópico de la orina recientemente emitida.

La orina muestra gran cantidad de linfocitos y corpúsculos de grasa que se tiñen de negro con el ácido ósmico.

Esta orina se aclara con el agregado de éter.

El diagnóstico de localización

La comunicación de la linfa con la vía excretora se hace habitualmente en el riñón y excepcionalmente en la vejiga.

Los antecedentes de una operación sobre el riñón o habitar en zona tropicales endémicas de filarosis, son datos que hacen el diagnóstico presuntivo de la enfermedad pero no de localización de la fístula.

El Urograma excretor, la TAC, la Angioresonancia, la Angiotomografía y la Tomografía axial espiralada multiplanar tridimensional (MPR) pueden ayudar a ubicar la fístula en el riñón.

El diagnóstico etiológico

El diagnóstico etiológico se basa, en el hallazgo de las filarias circulantes en sangre.

El hallazgo del parásito en la sangre circulante es siempre un hecho fortuito.

La historia clínica y los antecedentes ayudan al diagnóstico etiológico.

Las quilurias parasitarias no son continuas.

La orina puede ser clara durante el día y quilosa por la noche.

Tiene períodos de mejoría y empeoramiento espontáneo que pueden durar días o semanas, durante las cuales el enfermo de repone, aunque el estado general se deteriora progresivamente.

El examen hematológico, suele mostrar al parásito en circulación.

La enfermedad parasitaria puede curar espontáneamente pero los síntomas de estancamiento linfático persistir por persistencia de la fístula linfática.

El paciente suele tener hidrocele quiloso, edema escrotal, elefantiasis de las bolsas y edema en ambos miembros inferiores que no se reducen con el reposo en cama.

La quiluria no parasitaria aparece a los días de una operación renal o abdómino pelviana o retroperitoneal en la que hubo posibilidad de seccionar conductos linfáticos.

Los estudios radiológicos pueden mostrar conductos linfáticos dilatados.

La punción percutánea puede comprobar el contenido linfático de esos vasos pasibles de coagulación intravascular.

Tratamiento

Las quilurias parasitarias suelen curar espontáneamente cuando el paciente cambia su medio ambiente y hace tratamiento específico.

Las quilurias no parasitarias deben ser tratadas de acuerdo a su importancia y su evolución.

Si el linfático puede ser identificado la coagulación intravascular puede dar resultado.

La nefrectomía puede terminar con la quiluria severa que comprometa la vida del paciente.

NEUMATURIA

La eliminación de gas o aire con la orina se llama Neumaturia.

La eliminación de gas con la orina es un hecho anormal.

Su existencia puede deberse a:

1- formación endógena de gas dentro del aparato urinario.
2- penetración exógena de gas al interior del aparato urinario, por haberlo inyectado inconscientemente (por cistoscopía) o provenir de una víscera intestinal o una cavidad que lo contenga.

1- Por formación de gas en el interior del aparato urinario

El gas puede formarse en la pelvis renal y más frecuentemente en la vejiga.

Este gas se debe a su formación de anhídrido carbónico por fermentación de la glucosa o del amoníaco urinario.

Esta degradación la favorecen los gérmenes Coli y Proteus.

Este fenómeno puede aparecer en las cistitis amoniacales, cistitis infectada de los diabéticos, cistitis pútrida y las pielitis con litiasis coraliforme infectadas.

2- Por penetración exógena de gas al interior del aparato urinario

La entrada de aire al interior de la vejiga es un hecho frecuente en las maniobras endoscópicas y el cateterismo y no reviste ninguna contrariedad.

El pasaje de gas desde una víscera intestinal es la causa más frecuente de neumaturia.

Siempre es un hecho que se acompaña con orinas turbioterrosas por la fecaluria que la acompaña.

Diagnóstico

La neumaturia intestinal suele ser de aparición "espontánea" en pacientes con reconocido pasado de "colon irritable" o sigmoiditis diverticular.

El paciente consulta porque ha notado que con el fin de la micción emite un sonido parecido al soplar débilmente una trompeta.

El observar la orina turbia, con sedimentos terrosos hace el diagnóstico de fístula uroentérica sigmoideo o colo-vesical.

La historia clínica y el examen del paciente son indispensables.

Ya que la neumaturia es difícil de certificar en la consulta médica, se debe buscar la existencia de materia fecal y de gérmenes en la orina.

Las ecografias renales y la radiología pueden mostrar la existencia de gas en la pelvis renal y/o la vejiga.

La cistoscopia con el colon instilado con suero y agua oxigenada, leche, o solución de azul de metileno puede ver la salida de gas, leche o colorante azul, en una zona congestiva y despulida del techo vesical.

En estos casos el estudio enterológico completo es de rigor.

Tratamiento

Es el de la causa que la determina.

DISCROMURIAS, HEMATURIA Y HEMOURETRORRAGIA

La orina normal tiene un color ambar pálido tanto más intenso cuanta más alta sea su densidad.

El color de la orina puede variar manteniendo su transparencia y translucidez.

El color ámbar pálido puede ser reemplazado por:

- color rojo
- color rosado
- color amarronado
- color verdoso

Las discromias de la orina son signos que deben ser analizados en el contexto de una historia clínica completa, un examen físico prolijo y con el auxilio del laboratorio analítico.

HEMATURIA y HEMOURETRORRAGIA

La hematuria es la presencia de sangre en la orina que aparece en la micción.

La hematuria tiene origen en una efracción lesión del urotelio desde el riñón hasta el esfínter de la uretra.

Esta lesión puede tener origen en una enfermedad vascular, traumatismos, inflamaciones o tumores del aparato urogenital.

La hemouretrorragia es la salida espontánea de sangre por la uretra.

La hemouretrorragia aparece en forma independiente de la micción.

La hematuria y la hemouretrorragia pueden coexistir, como sucede en los traumatismos y postoperatorios de la vejiga y la uretra.

La orina hematúrica se tiñe con un color colorado más o menos intenso de acuerdo a la sangre que contenga.

Al pasar las horas la orina va tomando un color amarronado parecido al té cargado.

La orina normal no debe tener más de 4 a 5 eritrocitos por gran campo microscópico.

Si la pérdida es mayor, pero menor de 1.000.000 de glóbulos rojos en las 24 hs (o se eliminan más de 1000 por minuto) se denomina microhematuria adoptando en esta circunstancia un color rosado pálido o marrón claro.

El control de la microhematuria no tiene valor si la orina es recogida por cateterismo, si el paciente está en tratamiento anticoagulante o la portadora está próxima a su menstruación.

Diagnóstico:

El diagnóstico de hematuria pasa por tres etapas:

1- Diagnóstico de existencia o certificar que se trata de una hematuria verdadera.
2- Diagnóstico de ubicación o descubrir el sitio de origen de la pérdida sanguínea.
3- Diagnóstico etiológico o conocer la causa que la provoca.

1 - El diagnóstico de existencia:

El diagnostico de hematuria se facilita en una orina recientemente emitida que es de color rojo y tiene coágulos.

Si la orina es de color rojo y no tiene coágulos la hematuria debe ser comprobada con la investigación microscópica de un análisis de orina.

El color rojo o amarronado pueden darlo orinas no hematúricas o pseudohematúricas.

Para asegurar que se trata de una hematuria verdadera, se debe certificar que la orina ha sido eliminada en la micción y no es de causa uretral ni obstétrico, ginecológico o proctológico.

Es frecuente que mujeres con vulvovaginitis, ectropión del meato uretral o hemorroides sangrantes, consulten temerosas porque al secar sus genitales han notado el paño con manchas de sangre.

Eso no es hematuria pero es un signo cuyo origen debe ser analizado también.

Las pseudohematurias de algunas enfermedades, pueden dar orinas oscuras simulando una hematuria (coluria, fecaluria, porfirinuria, indicanuria, alcaptonuria, melalinuria,. alimenticias, medicamentosas y eliminación de sustancias tóxicas).

La orina puede cambiar de color (discromurias) por eliminación de pigmentos biliares (coluria de las ictericias), materia fecal (fecaluria de las fístulas uroentéricas) o porfirinurias por eliminación de porfirinas como se ve en ciertas anemias de la leucemia, las hemólisis, las hepatitis, la hemocromatosis, la cirrosis, el cáncer del hígado la porfira, indican que aparece en la constipación severa, la alcaptonuria, y la melanina eliminada por la orina de los melanosarcomas.

Las seudohematurias alimenticias, medicamentosas y la hemoglobinuria pueden dar orinas color rosado.

Las pseudohematurias alimenticias y medicamentosas pueden aparecer después de la ingesta de antipirina, sen, riubarbo, fenol, criogenina, sulfonal, piramidón, salol, neotropina, fenilsulfonftaleina (si las orinas son alcalinas), arándano, el mirtillo, el blueberry y la remolacha.

Las intoxicaciones por plomo, ciertos barbitúricos, el fósforo, las sulfamidas, el oro, el cobre, la eliminación de uroporfirinas de las porfirias también pueden provocar orinas oscuras.

En estas muestras no se observa hemoglobina ni eritrocitos.

La hemoglobinuria es la orina que contiene hemoglobina o metahemoglobina.

La hemoglobina es el pigmento de los glóbulos rojos que puede aparecer en la orina acompañando a una hematuria o hacerlo por separado de ella cuando la densidad es menor de 1007 y los hematíes se destruyen en la orina por ese motivo.

La hemoglobinuria primaria puede aparecer como resultado de hemólisis postransfusionale, por paludismo, serlo en forma de aparición paroxistica nocturna o a frigore, ser secundaria a intoxicaciones por arsénico, bismuto, naftoles y sulfamidas o por hipotonía plasmática de la intoxicación acuosa (que puede ocurrir en las intoxicaciones por hiperreabsorción de agua en las resecciones endoscópicas de la próstata).

La hemoglobinuria secundaria o postrenal, se debe a la lisis de los eritrocitos de una hematuria provocada por una orina de baja densidad (1007) como puede ocurrir en la insuficiencia renal.

Más a menudo la causa de la hemoglobinuria se hace antes de que la orina se forme en el riñón y penetre en la circulación general en forma anormal.

La hemoglobinuria intravascular puede aparecer por:

1- por errores transfusionales.
2- por paludismo.
3- paroxística nocturna (a frigore).
4- por hemólisis tóxica por intoxicación por arsénico, naftol y sulfamidas.
5- por hipotonía plasmática por intoxicación hídrica de la irrigación vesical de la resección endoscópica en la vejiga y la próstata.

2- El diagnóstico de ubicación del origen de la hematuria:

a) durante la hematuria

Se basa en:

- Historia clinica completa.
- La prueba de los tres vasos.
- La ecografía.
- La cistoscopía.

b) Luego de comprobar la hematuria el estudio debe iniciarse con:

- Análisis de sangre y orina incluyendo coagulograma y urocultivo.
- Rx simple de árbol urinario y urograma excretor.
- TAC de aparato urinario.

3- El diagnóstico etiológico:

Las causas de hematuria siempre deben ser investigadas.

El clínico general puede iniciar los estudios hasta poder considerarlos oportunamente con el especializado quien decidirá otras medidas si así lo considera necesario. (Ver Fig.).

La hematuria puede ser debida a causas evidentes como:

a- Los traumatismos pelvianos y lumboabdominales.
b- Los tratamientos anticoagulantes.
c- Las henfermedades hemorragíparas como la púrpura trombopénica, la púrpura reumatoidea, la hemofilia y las leucemias. d- Infarto renal caracterizado por cólico renal intenso, vómitos, colapso y hematuria inmediata.

Las hematurias pueden ser de origen general, médico, urológico o para-urológico.

I) Hematurias de origen general

Pueden ser causadas por leucemia, púrpura, hemofilia, insuficiencia hepática grave, diátesis hemorrágicas, intoxicación por urotropina, mercurio, bismuto, o la acción de drogas anticoagulantes.

II) Hematurias de origen médico

Las nefritis, glomérulonefritis, nefropatias hemorrágicas, poliarteritis nodosa pueden cursar con hematuria.

III) Hematurias de origen urológico

a- del área uretroprostática

La sangre proveniente del área uretroprostática se caracteriza por manifestarse como una hematuria inicial, acompañada de ardor, imperiosidad, dolor miccional y perineal.

La hematuria uretroprostática puede ser provocada por el cáncer de la próstata, el adenoma prostático, la prostatitis, un tumor urotelial de la uretra posterior, la litiasis prostática y la inflamación de las vesículas seminales (espermocistitis).

b- de la vejiga

La hematuria de origen vesical es muy frecuente.

Aparece durante toda la micción y se refuerza en su final.

Generalmente es abundante, se acompañan con coágulos y con síntomas irritativos discretos como ardor y aumento de la frecuencia miccional.

El diagnóstico de causa vesical se sospecha con la ecografía vesical y se asegura con la cistoscopía y eventual biopsia.

Las causas más frecuentes de hematuria vesical son: los tumores de la vejiga, la cistitis aguda, la cistitis tuberculosa, la litiasis vesical, las várices vesicales, la endometriosis vesical, la bilharziosis vesical, la cistitis intersticial, los divertículos vesicales y la vejiga neurogénica.

c- del uréter

Las hematurias nacidas en el uréter son provocadas más habitualmente por la migración de un cálculo o la migración de orina saturada de cristales de ácido úrico.

El ,megaureter y sus asociaciones con ureteritis, litiasis y cáncer, deben siempre ser tenido en cuenta como causa de hematuria o microhematuria de causa ureteral.

Los tumores de la pelvis renal suelen dar metástasis en el uréter y la vejiga y son motivo de hematurias copiosas.

d- del riñón

La hematuria de causa renal puede aparecer sin causa evidente o hacerlo con alguna sintomatología acompañante como el dolor lumbar y la fiebre.

El cáncer del riñón suele dar un tipo de hematuria total, indolora, espontánea y caprichosa (hematuria fantasma).

En estas circunstancias el diagnóstico se alcanza, con la ecografía y la TAC.

Los tumores del riñón, pueden evolucionar por mucho tiempo, con microhematuria, sin dolor ni tumor palpable, siendo descubiertos fortuitamente por una ecografía pedida por otra causa y no precisamente por una hematuria alarmante.

Los riñones poliquísticos son descubiertos antes por la masa renal que se hace palpable, que por la hematuria que pueden producir.

Hecho el diagnóstico de hematuria por riñón poliquístico la conducta es expectante.

El riñón hipermóvil y la ptosis renal, suelen dar microhematuria en la posición de pié y en el ejercicio.

La litiasis renal da hematuria discreta que se intensifica con el ejercicio.

Puede o no estar precedida de un dolor cólico, por la migración de un pequeño cálculo o por coágulos formados en la misma pelvis del riñón.

La pielonefritis aguda da hematuria poco evidente que se asocia a la fiebre y al dolor lumbar.

Las hematurias recurrentes, pueden aparecer en el curso de la enfermedad cuando se hace crónica.

La glomérulonefritis aguda puede dar hematuria ostensible.

En favor del diagnóstico de esta nefropatía hemorrágica, está el antecedente de anginas sépticas.

La hematuria de la glomérulonefritis es bilateral.

Se acompaña con cilindros hemáticos y granulosos, la orina no tiene coágulos, hay edemas y albuminuria.

IV) Hematurias de origen para-urológico

La inflamación o la invasión tumoral de órganos vecinos al aparato urinario, pueden ser causa de hematuria.

Pueden provocar hematuria, la apendicitis, el cáncer de recto y sigmoide, la sigmoiditis diverticular aguda, la parametritis aguda, la endometriosis pelviana y el quiste hidatídico retrovesical.

CAUSA	DENOMINACION	CARACTERISTICAS
Leucocitos muertos	PIURIA	No aclara con la acidificación ni con el calentamiento.
Bacterias	BACTERIURIA	No aclara con la acidificación ni con el calentamiento.
Oxaluria + hipercalciuria	Oxaluria con Hipercalciuria	Aclara acidificándola.
Fosfatos	FOSFATURIA	Aclara acidificándola.
Uratos	URICOSURIA	Aclara calentándola.
Espermatozoides	ESPERMATURIA	Se observan espermatozoides en el sedimento urinario.
Linfa	QUILURIA	Se observan glóbulos de grasa en el sedimento que se tiñen de negro con el ácido ósmico. Aclara con éter.
Gas	NEUMATURIA	Salida de gas con la micción.
Materia fecal	FECALURIA	Se observan fibras de celulosa en el sedimento urinario.

color	el diagnóstico se hace con	denominación
rojo intenso	el examen microscópico de orina encuentra más de 5 eritrocitos por campo microscópico	HEMATURIA
rosado	el examen microscópico de orina encuentra hemoglobina libre	HEMOGLOBINURIA
marrón	análisis de orina	HIPERPORFINIURIA MELANURIA
marrón verdoso	análisis de orina	COLURIA
marrón oscuro	análisis de orina	ALCAPTONURIA
rojo, amarillo, azul celeste	análisis de orina	eliminación de colorantes alimenticios o medicamentosos